Cuestionario del Paciente :: Alergiasmatic

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Al responder lo más precisamente posible las siguientes preguntas, ayudará a analizar a fondo la influencia del medioambiente en el cuadro clínico de su enfermedad:

* Campos requeridos.

Nombre del paciente*:

Provincia*:

País*:

E-mail*:

E-mail (Repetir)*:

Sexo:

Masculino Femenino

Edad:

Profesión:

Médico tratante:

1. ¿Qué molestias tiene/ha tenido?

Rinitis (resfriado o nariz tapada)
Conjuntivitis (ojos enrojecidos)
Bronquitis (tos)
Asma (dificultad en la respiración en forma de ataques)
Urticaria (prurito - ronchas escocientes, rojas)
Otras - ¿cuáles?

2. ¿Está en tratamiento?

Sí No

si es el caso: con
  Preparados con cortisona
   Antihistaminas
  Agonistas con adrenérgico beta (p.ej.: sprays dosificables)
  Intal o zaditen
  Preparados de teofilina
  Tratamiento de hiposensibilización
  Otros - ¿cuáles?

3. ¿Se ha registrado una mejora en su estado de salud desde la utilización de algún dispositivo de limpieza?

Sí En parte No No utilizo ninguno

Si es el caso:

¿Después de cuánto tiempo?

semanas después de usar el filtro

¿Qué modelo utiliza?

¿De qué fabricante es?

¿Cómo se manifiesta la mejora?
  Los síntomas son menos intensivos
  Los ataques acurren con menos frecuencia
  El número de horas de las molestias por día disminuyen
  El uso de medicamentos es menor
  Otras - ¿cuáles?

4. ¿En qué habitaciones utiliza o utilizaría el purificador de limpieza ambiental?


Dormitorio	Cocina
Sala de estar	Cuarto de baño
Pasillo	Despacho

5. ¿Fuma usted?

Sí No

6. ¿Fuman otras personas de su casa?

Sí No

7. ¿Tiene animales domésticos?

Sí No
En caso de sí, cuales:

¿Se ha probado que es alérgico a los animales?

Sí

Si es el caso, ¿a cuáles?

8. ¿Se registraron otras alergias?

Sí No
Si es el caso, ¿cuáles?

9. ¿De qué material es el suelo de su vivienda?

Parqué	Materias plásticas con moqueta
Suelo de piedra	Moqueta
Suelo cerámico

10. ¿Cuántas habitaciones tiene su vivienda?

11. ¿Cuántas personas componen su hogar?

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